داء بطني

داء بطني
صورة لخزعة نسيجية تظهر أعراض داء بطني على الأمعاء
صورة لخزعة نسيجية تظهر أعراض داء بطني على الأمعاء

 

الداء البطني أو الداء الزلاقي أو السيلياك وأحيانا يُسمى مرض حساسية القمح، كلها أسماء متعددة لمرض واحد، هو مرض مناعي ذاتي مكتسب طويل الأمد يصيب الأمعاء الدقيقة،

تشمل الأعراض الكلاسيكية له مشاكل هضمية مثل الإسهال المزمن وانتفاخ البطن وسوء الامتصاص وفقدان الشهية وبين فشل النمو الطبيعي عند الأطفال، غالبًا ما يبدأ بين ستة أشهر وسنتين من العمر، وهناك أعراض غير كلاسيكية أكثر شيوعًا، خاصة في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن عامين، قد يكون هناك أعراض هضمية خفيفة أو غائبة، أو عدد كبير من الأعراض التي تشمل أي جزء من الجسم أو بدون أعراض واضحة،

وُصِفَ المرض لأول مرة في مرحلة الطفولة؛ ومع ذلك، فقد يتطور في أي عمر، وهو مرتبط بأمراض المناعة الذاتية الأخرى، مثل داء السكري من النوع الأول والتهاب الغدة الدرقية (هاشيموتو)، وأمراض أخرى، ينتج مرض الداء البطني عن تفاعل مع الجلوتين، وهو مجموعة من البروتينات المختلفة الموجودة في القمح والحبوب الأخرى مثل الشعير والجاودار (الشيلم المزروع)،

عادة ما تُتَحَمَّل الكميات المعتدلة من الشوفان الخالي من الحبوب الأخرى المحتوية على الجلوتين، قد يعتمد حدوث المشكلات على تنوع الشوفان، ويحدث هذا في الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي، عند التعرض للجلوتين، قد تؤدي الاستجابة المناعية غير الطبيعية إلى إنتاج العديد من الأجسام المضادة الذاتية المختلفة التي يمكن أن تؤثر على عدد من الأعضاء المختلفة،

في الأمعاء الدقيقة، يسبب هذا تفاعلًا التهابيًا وقد يؤدي إلى حدوث قصر في الزغابات المبطنة للأمعاء الدقيقة (ضمور زغبي)، وهذا يؤثر على امتصاص العناصر الغذائية، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى فقر الدم، عادةً ما يُشخَّص المرض من خلال مجموعة من اختبارات الأجسام المضادة في الدم والخزعات المعوية، بمساعدة اختبارات جينية محددة،

إن إجراء التشخيص ليس دائمًا بالأمر السهل، في كثير من الأحيان، تكون الأجسام المضادة الذاتية في الدم سلبية، ويعاني كثير من الناس فقط من تغيرات طفيفة في الأمعاء مع زغابات طبيعية، قد يعاني الأشخاص من أعراض شديدة ويمكن أن يخضعوا للفحوصات لسنوات قبل الوصول إلى التشخيص، بشكل متزايد، يُشخص أشخاص ليس لديهم أعراض وذلك نتيجة للفحص للأشخاص المُحتمل إصابتهم بالمرض (فحص وجود الاجسام المضادة في الدم)، ومع ذلك،

فإن الأدلة المتعلقة بتأثيرات الفحص ليست كافية لتحديد فائدتها، في حين أن هذا المرض ناجم عن عدم تحمل دائم لبروتينات الجلوتين، فهو يختلف عن حساسية القمح، وهي نادرة جدًا، العلاج الفعال الوحيد المعروف هو اتباع نظام غذائي صارم خالٍ من الجلوتين مدى الحياة، مما يؤدي إلى تعافي الغشاء المخاطي للأمعاء، ويحسن الأعراض ويقلل من خطر حدوث مضاعفات لدى معظم الناس، ولكنه إذا لم يُعالج،

فقد يؤدي إلى الإصابة بالسرطان مثل سرطان الغدد الليمفاوية المعوي وزيادة طفيفة في خطر الموت المبكر، تختلف المعدلات بين مناطق مختلفة من العالم، من 1 في كل 300 إلى 1 في كل 40، بمتوسط يتراوح بين 1 في كل 100 و1 في كل 170 شخصً، تشير التقديرات إلى أن 80٪ من الحالات لا تزال غير مشخصة، وعادةً ما يكون ذلك بسبب قلة أو غياب شكاوى الجهاز الهضمي ونقص المعرفة بالأعراض ومعايير التشخيص، يعد مرض الداء البطني أكثر شيوعًا بين النساء منه عند الرجال،

العلامات والأعراض

تشمل الأعراض التقليدية لمرض الداء البطني غير المعالج البراز الشاحب أوالرخو أوالدهني (الإسهال الدهني)، وفقدان الوزن أو الفشل في زيادة الوزن، قد تكون الأعراض الشائعة الأخرى خفية أو تحدث بشكل أساسي في أعضاء أخرى غير الأمعاء نفسها، من الممكن أيضًا الإصابة بمرض الداء البطني دون أي من الأعراض التقليدية على الإطلاق، وقد ثبت أن هذا يوجد في 43٪ على الأقل من الأطفال المصابين،

علاوة على ذلك فإن العديد من البالغين المصابين ويكون المرض لديهم خفيًا قد يصابون فقط بالتعب أو فقر الدم، حيث أن العديد من الأفراد غير المشخصين والذين يعتبرون أنفسهم بدون أعراض هم في الواقع ليسوا كذلك، ولكنهم اعتادوا على العيش في حالة صحية مزمنة، وفي الواقع بعد البدء في اتباع نظام غذائي خالٍ من الجلوتين، يُلاحظ تحسن واضح لدى هؤلاء المرضى، وغالبًا ما يكون هؤلاء الأفراد قادرين على تذكر الأعراض السابقة لمرضهم غير المعالج والتعرف عليها بأثر رجعي والتي تجاهلوها عن طريق الخطأ،

أعراض الجهاز الهضمي

الإسهال الذي يميز مرض الداء البطني هو الإسهال المزمن والشاحب في بعض الأحيان وكبير الحجم وذو رائحة كريهة بشكل غير طبيعي، قد توجد آلام في البطن وتشنجات وانتفاخ مع تمدد في البطن (يُعتقد أنه ناتج عن تخمر وإنتاج غاز في الأمعاء) وتقرحات في الفم، مع زيادة تلف الأمعاء قد تتطور درجة عدم تحمل اللاكتوز، في كثير من الأحيان تُعزى الأعراض إلى متلازمة القولون العصبي (IBS)،

وبعد ذلك يُتعرّف عليها على أنها مرض الداء البطني، في مجموعات الأشخاص الذين يعانون من أعراض القولون العصبي يمكن تشخيص مرض الداء البطني في حوالي 3،3٪ من الحالات أو 4 مرات أكثر من الناس الآخرين، ينصح المعهد الوطني للصحة وجودة الرعاية (NICE)، والجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي والكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي،

بفحصهم بحثًا عن مرض الداء البطني ولكن ليس له فائدة واضحة في أمريكا الشمالية،يؤدي مرض الداء البطني إلى زيادة خطر الإصابة بالسرطان الغدي والأورام اللمفاوية في الأمعاء الدقيقة (اعتلال معوي مرتبط باللمفوما تائية الخلايا (EATL) أو الأورام اللمفاوية الأخرى التي تكون لاهودجكينية)، هذا الخطر أعلى أيضًا في الأقارب من الدرجة الأولى مثل الأشقاء والآباء والأطفال،

وليس من الواضح ما إذا كان اتباع نظام غذائي خالٍ من الجلوتين يقلل هذه المخاطر إلى الحد الأدنى أم لا، قد يؤدي المرض غير المعالج ووجوده لمدة طويلة لدى الشخص إلى مضاعفات أخرى، مثل التهاب الصائم التقرحي (تشكل القرحة في الأمعاء الدقيقة) والتضيق (وجود تضيق نتيجة ندبة مع انسداد الأمعاء)،

أعراض متعلقة بسوء الامتصاص

تؤدي التغيرات في الأمعاء إلى جعلها أقل قدرة على امتصاص العناصر الغذائية والمعادن والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون فيتامين ألف (A) وفيتامين دي (D) وفيتامين إي (E) وفيتامين ك (K)،

  • قد يتسبب سوء امتصاص الكربوهيدرات والدهون في فقدان الوزن (أو فشل النمو أونقص النمو عند الأطفال) والإرهاق أو نقص الطاقة،
  • قد يتطور فقر الدم بعدة طرق: قد يتسبب سوء امتصاص الحديد في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وقد يؤدي سوء امتصاص حمض الفوليك وفيتامين بي 12 إلى فقر الدم الضخم الأرومات،
  • قد يؤدي سوء امتصاص الكالسيوم وفيتامين دي (وفرط جارات الدرقية الثانوي التعويضي) إلى انخفاض المحتوى المعدني للعظام أو هشاشة العظام (ضعف العظام وخطر الإصابة بكسور الهشاشة)،
  • يؤدي سوء امتصاص السيلينيوم في مرض الداء البطني جنبًا إلى جنب مع انخفاض محتوى السيلينيوم في العديد من الأطعمة الخالية من الجلوتين، إلى خطر الإصابة بنقص السيلينيوم،

ارتبط نقص النحاس والزنك بمرض الداء البطني،

  • نسبة صغيرة من الناس لديهم تخثر غير طبيعي بسبب نقص فيتامين ك وهم معرضون بشكل طفيف لخطر حدوث نزيف غير طبيعي،

أعراض متنوعة

رُبِط مرض الداء البطني بعدد من الحالات، الكثير منها غير واضح ما إذا كان مرض الأمعاء الناجم عن الجلوتين هو عامل مسبب أو ما إذا كانت هذه الحالات تشترك في نزعة شائعة،

  • يوجد نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي في 2،3٪ من الأشخاص المصابين بمرض الاداء البطني، وهو في حد ذاته مرتبط بزيادة خطر الإصابة بمرض الداء البطني بمقدار عشرة أضعاف، السمات الأخرى لهذه الحالة هي زيادة خطر الإصابة بالعدوى وأمراض المناعة الذاتية،

رُبِط التهاب الجلد الحربسي الشكل وهو حالة جلدية تسبب الحكة، بإنزيم ناقل الجلوتامين في الجلد، ويتميز بتغيرات في الأمعاء الدقيقة مماثلة لتلك الموجودة في مرض الداء البطني، وقد يستجيب لترك الجلوتين حتى في حالة عدم وجود أعراض معدية معوية،يمكن أن يحدث فشل في النمو و/أو تأخر البلوغ في مرحلة الطفولة المتأخرة حتى بدون أعراض الأمعاء الواضحة أو سوء التغذية الحاد،

غالبًا ما يتضمن تقييم فشل النمو فحص الداء البطني،يمكن أن تحدث مضاعفات الحمل إذا كان الداء البطني موجود مسبقًا أو مكتسب لاحقًا، مع نتائج مهمة بما في ذلك الإجهاض وتقييد النمو داخل الرحم وانخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكر،يحدث قصور الطحال (طحال صغير وخامل) في حوالي ثلث الحالات وقد يؤهب للعدوى نظرًا لدور الطحال في الحماية من البكتيريا،

يمكن أن تكون اختبارات وظائف الكبد غير طبيعية (والتي يُكشف عنها بشكل عشوائي في اختبارات الدم)،يرتبط مرض الداء البطني بالعديد من الحالات الطبية الأخرى، وكثير منها من إضطرابات المناعة الذاتية، مثل: داء السكري من النوع الأول، قصور الغدة الدرقية، التهاب الأقنية الصفراوية الأولي، التهاب القولون المجهري، ترنح الجلوتين، الصدفية، البهاق، التهاب الكبد المناعي الذاتي، التهاب الجلد الحربسي الشكل، التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والمزيد،

الأسباب

ينتج مرض الداء البطني عن تفاعل مع الجليادين والجلوتينين (بروتينات الجلوتين) الموجودة في القمح، والبروتينات المماثلة الموجودة في محاصيل القبيلة القمحاوية (التي تشمل الحبوب الشائعة الأخرى مثل الشعير والجاودار) وقبيلة أفينيا (الشوفان)، كما أن سلالات القمح (مثل الحنطة والصلب وقمح خراسان) وهجن القمح (مثل شيقم) تسبب أيضًا أعراض مرض الداء البطني،يتفاعل عدد قليل من الأشخاص المصابين بالداء البطني مع الشوفان، تعتمد سُمِّية الشوفان لدى الأشخاص الذين يعانون من الداء البطني على صنف الشوفان المستهلك بسبب جينات البرولامين،

وتسلسل الأحماض الأمينية البروتينية، والنشاط المناعي للبرولامين السام، والتي تختلف بين أصناف الشوفان، أيضًا، غالبًا ما يتلوث الشوفان بالحبوب الأخرى التي تحتوي على الجلوتين، يشير مصطلح «الشوفان النقي» إلى الشوفان غير الملوث بحبوب أخرى تحتوي على الجلوتين، ولا تزال الآثار طويلة المدى لاستهلاك الشوفان النقي غير واضحة،

وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الأصناف المستخدمة قبل تقديم التوصيات النهائية بشأن إدراجها في النظام الغذائي الخالي من الجلوتين، يحتاج الأشخاص الذين يعانون من مرض الداء البطني الذين يختارون تناول الشوفان إلى متابعة أكثر صرامة مدى الحياة، بما في ذلك إجراء دوري لخزعات الأمعاء،

حبوب أخرى

الحبوب الأخرى مثل الذرة والدخن والسورغم والتيف والأرز والأرز البري تعتبر آمنة للأشخاص الذين يعانون من الداء البطني، وكذلك غير الحبوبيات مثل القطيفة والكينوا والحنطة السوداء، الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات غير الحبوبية مثل البطاطس والموز لا تحتوي على الجلوتين ولا تسبب أي أعراض،

معدلات المخاطر

هناك العديد من النظريات حول تحديد ما إذا كان الفرد الحساس وراثيًا ستظهر لديه أعراض الإصابة بمرض الداء البطني، تشمل النظريات الرئيسية الجراحة والحمل والعدوى والتوتر العاطفي،لا يبدو أن تناول الجلوتين في وقت مبكر من حياة الطفل يزيد من خطر الإصابة بمرض الداء البطني، ولكن قد يؤدي تناوله لاحقًا بعد 6 أشهر إلى زيادة هذا الخطر، ليس واضحًا إذا ما كانت الرضاعة الطبيعية تقلل من المخاطر،

إطالة فترة الرضاعة الطبيعية حتى إدخال الحبوب المحتوية على الجلوتين في النظام الغذائي يبدو أنه يرتبط بإنخفاض خطر الإصابة بمرض الداء البطني بنسبة 50٪ في مرحلة الطفولة؛ وليس من الواضح ما إذا كان هذا يستمر حتى مرحلة البلوغ، قد تؤثر هذه العوامل فقط على توقيت البداية،

الفسيولوجيا المرضية

يُعزى مرض الدّاء البَطنيّ إلى عدّة عوامل، فوجود عاملٍ وِراثيٍّ واحدٍ لا يكفي لإحداث المرض، بالإضافة إلى أنه يجب اجتماع عدّة عوامل لتظهَر الأعراض على المريض، تبَيَّن أنّ حوالي 95% من الأشخاص المصابين بالدّاء البطني يحملون الأليل HLA-DQ2 أو (بنسبة أقل) الأليل HLA-DQ8، ولكن حوالي 20-30% من الأشخاص الغير مصابين بالدّاء البطني يحملون أيضًا إحدى هذين الألّيلين، وهذا يدل على أن هناك عوامل أخرى يجب توافرها لإحداث المرض: فوجود الأليل HLA يعتبر عاملًا مؤهبًا ضروريًا ولكنه وحدَه غير كافٍ لإحداث المرض، علاوة على ذلك، فإنّ حوالي 5٪ من الأشخاص الذين يصابون بمرض الدّاء البَطنيّ ليس لديهم أليلات HLA-DQ2 أو HLA-DQ8 نموذجية،

عوامل جينية

الغالبية العظمى من المصابين بالداء البطني لديهم أحد جينات الزوج الجيني HLA DQ2 ،HLA-DQ هو جزء من معقد التوافق النسيجي الكبير من الفئة الثانية (يسمى أيضًا مستضد كريات الدم البيضاء البشرية) ويميز الخلايا الذاتية وغير الذاتية لأهداف مناعية، تُرمّز الوحدتان الفرعيتان لبروتين HLA-DQ بواسطة جينات HLA-DQA1 وHLA-DQB1، الموجوتان على الذراع القصير للكروموسوم (الصبغي) السادس،

هناك سبعة أنواع من الجين HLA-DQ (DQ2 و DQ4 – DQ9)، أكثر من 95% من المصابين بالداء البطني لديهم شكل الجين DQ2 أو الجين DQ8، والذي يُورث في العائلات، والسبب في أن هذه الجينات تٌنتج زيادة في خطر الإصابة بالداء البطني هو أن المستقبلات التي تشكلها هذه الجينات ترتبط بببتيدات الجليادين بإحكام أكثر من الأشكال الأخرى للمستقبلات المقدمة للمستضد ، لذلك، من المرجح أن تنشِّط هذه الأشكال من المستقبلات الخلايا الليمفاوية التائية وتنشط بدء عملية التمنيع الذاتي،

شق بنائي لـ DQ α52 مع ببتيد جليادين منزوع الأميد (بالأصفر) معدّل من PDB:1S9V، يحمل معظم الأشخاص المصابين بالداء البطني جينين من النمط الفرداني من الجين HLA-DQ2 حيث يشار إليه باسم النمط الفرداني للجين DQ2،5، يتكون هذا النمط الفرداني من أليلين جينيي متجاورين، الجين   DQA1*0501 والجين DQB1*0201-والذي يشفر الوحدتين الفرعيتين: DQ α5 وDQ β2، في معظم الأفراد،

يُشفّر هذا الشكل الإسوي من الجين DQ2،5 بواسطة واحد من اثنين من الكروموسومات رقم 6 الموروثة من الوالدين (DQ2،5cis)، ولا يرث أغلب المصابين بالداء البطني سوى نسخة واحدة من هذا النمط الفرداني للجين DQ2،5، بينما يرثها البعض من كلا الوالدين؛ والأخير يكون معرضًا بشكل خاص لخطر الإصابة بالداء البطني فضلا عن كونها أكثر عرضة للمضاعفات الشديدة،

منطقة مستضد كريات الدم البيضاء البشرية على الكروموسوم السادس،

يرث بعض الأفراد الجين DQ2،5 من أحد الوالدين وجزءًا إضافيًا من النمط الفرداني (إما DQB1*02 أو DQA1*05) من الوالد الآخر، مما يزيد من المخاطر، بنسبة أقل شيوعا، يرث بعض الأفراد أليل الجين DQA1*05 من أحد الوالدين والجين DQB1*02 من الوالد الآخر (DQ2،5trans) (يسمى ارتباط النمط الفرداني أو النمط الفرداني ترانز)،

وهؤلاء الأفراد معرضون لخطر مماثل للإصابة بالداء البطني مثل أولئك الذين يحملون نسخة واحدة من الجين DQ2،5 في الكروموسوم السادس، ولكن في هذه الحالة لا يميل المرض إلى أن يكون عائليًا، ومن بين 6% من مرضى الداء البطني الأوروبيين اللذين لا يملكون الجين DQ2،5 (سواء كان بالشكل المفروق أو المقرون) أو الجين DQ8 (المشفرة بالنموذج الفرداني للجين DQA1*03:DQB1*0302)، فإن 4% من مرضى الداء البطني لا يملكون الجين DQ2،2، أما 2% الباقية فيفتقرون إلى الجين DQ2 أو الجين DQ8،

يختلف تواجد هذه الجينات جغرافيًا، الجين DQ2،5 له تكرار عالٍ في شعوب شمال وغرب أوروبا (بلاد البشكنش وأيرلندا ذات التكرار الأعلى) وأجزاء من إفريقيا ويوجد ارتباط للمرض مع الهند، ولكنه غير موجود على طول أجزاء من الغرب مطلة على المحيط الهادي، الجين DQ8 له توزيع عالمي أوسع من الجين DQ2،5 وهو شائع بشكل خاص في أمريكا الجنوبية والوسطى؛ ما يصل إلى 90% من الأفراد في بعض السكان الهنود الأمريكيين يحملون الجين DQ8 وبالتالي قد يعرضون النمط الظاهري للداء البطني،

وُجدت عوامل وراثية أخرى بشكل متكرر في الداء البطني، ومع ذلك، فإن المشاركة في المرض له تميز جغرافي متغير، تُظهر مواقع الجين HLA-DQ فقط مشاركة ثابتة على سكان العالم، وعُثر على العديد من المواقع التي اكتُشِفت مرتبطة بأمراض المناعة الذاتية الأخرى، في أحد المواقع، «الجين الشريك المفضل للورم الشحمي» يشارك في التصاق النسيج البيني خارج الخلية بسطح الخلية،

وهناك متغير ثانوي تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة (SNP = rs1464510) يزيد من خطر الإصابة بالمرض بحوالي 30%، يرتبط هذا الجين ارتباطًا وثيقًا بالداء البطني (p < 10−39) في عينات مأخوذة من منطقة واسعة في أوروبا والولايات المتحدة،إن انتشار الأنماط الجينية للداء البطني في السكان المعاصرين غير مفهوم تمامًا، نظرًا لخصائص المرض وتوارثه الواضح القوي، فمن المتوقع عادةً أن تخضع الطرز الوراثية لانتقاء سلبي وأن تكون غير موجودة في المجتمعات التي تُمارس فيها الزراعة لفترة أطول (بالمقارنة مع حالة مماثلة، عدم تحمل اللاكتوز،

والذي كان قد انتُقي سلبياً بشدة لدرجة أن انتشاره انتقل من نسبة حوالي 100% في مجموعات الأسلاف إلى أقل من 5% في بعض البلدان الأوروبية)، وقد اقترح سيمونز عام 1981 هذا التوقع لأول مرة، لكن من الواضح الآن أن الأمر ليس كذلك؛ بل على العكس من ذلك، هناك دليل على الانتقاء الإيجابي في الأنماط الجينية للداء البطني، يُشتبه في أن بعضها قد يكون مفيدًا من خلال توفير الحماية ضد الالتهابات البكتيرية،

البرولامين

تعتبر بروتينات البرولامين من أكثر البروتينات الموجودة في الغذاء والمسؤولة عن رد الفعل المناعي في مرض الدّاء البطني، وهي بروتينات تخزين غنية بالبرولين والجلوتامين والتي تذوب في الكحول وتعتبر مقاومة للببتيدازات (الأنزيمات الهاضمة للروابط الببتيدية) في الأمعاء، توجد بروتينات البرولامين في أنواع مختلفة من الحبوب، وكل نوع يحتوي على بروتين برولامين مختلف: القمح (غليادين)، الشعير (هوردين)، الذّرة (سيكالين) والشوفان (أفينين)، هناك منطقة في ألفا جليادين تعمل على تحفيز أغشية الخلايا المعوية لتسمح بمرور الجزيئات الكبيرة بين الخلايا، أي قطع في الموَصّل الخلوي المحكم بين الخلايا يسمح للببتيدات الأكبر من 3 أحماض أمينية بالمرور إلى الخلايا المُبَطّنة للأمعاء،

رسم توضيحي لـ ألفا2-غلايدين مكون من 33 حمض أميني، الأحماض الأمينية 56-88 تظهر تداخل ثلاثة أنواع من حاتمة الخلية التائية،يسمح تسرب الغشاء لببتيدات الجليادين بالمرور والتي بدورها تحفز مستويين من الاستجابة المناعية: الاستجابة الفطرية (الخلقية) والاستجابة التكيفية (بوساطة الخلايا التائية المساعدة)، يحتوي أحد الببتيدات المقاوم للبروتياز من ألفا-جليادين على منطقة تحفز الخلايا الليمفاوية وتؤدي إلى إطلاق إنترلوكين -15، ينتج عن هذه الاستجابة الفطرية للغليادين إشارات من الجهاز المناعي تجذب الخلايا الالتهابية وتزيد من إطلاق المواد الكيميائية الالتهابية،

توجّه الاستجابة التكيفية الأقوى والأكثر شيوعا للجليادين نحو جزء ألفا 2-جليادين الذي يتكون من 33 حمضًا أمينيًا،تحدث الاستجابة لجزء الجليادين ذو الـ 33 حمض أميني في معظم حالات الداء البطني التي لديها الشكل الأيسومري DQ2، هذا الببتيد عندما يُغيَر بواسطة الإنزيم ناقل الجلوتامين المعوي يكون لديه كثافة عالية من حواتم الخلايا التائية المتداخلة، يؤدي هذا إلى زيادة احتمالية ارتباط الشكل الأيسومري DQ2 بالببتيد والبقاء مرتبطًا به عند التعرف عليه بواسطة الخلايا التائية،

الجليادين الموجود في القمح هو أفضل عضو مفهوم في هذه العائلة، ولكن توجد البرولامينات الأخرى والتي قد يساهم منها الهوردين (من الشعير)، والسيكالين (من الجاودار)، والأفينين (من الشوفان) في الإصابة بالداء البطني، تعتمد سمية الأفينينات لدى الأشخاص المصابين بمرض الداء البطني على نوع المستنبت النباتي المستهلَك من الشوفان، بسبب جينات البرولامين وتسلسل الأحماض الأمينية البروتينية والنشاط المناعي للبرولامين السام، والتي تختلف باختلاف أنواع الشوفان،

ناقلة الجلوتامين النسيجية (ترانسغلوتاميز النسيجي)

النموذج النّشط من ناقلة الجلوتامين النسيجية (أخضر) مرتبط ببروتين الجلوتين (أزرق)،ببب: 3q3z

توجد الأجسام المضادة لناقلة الجلوتامين النسيجية (اختصارًا tTG) عند غالبيّة الأشخاص المصابين بالدّاء البطني والذين تظهر عليهم الأعراض المعروفة للمرض بالإضافة إلى وجود ضمور كامل في الزّغاب المعوي، وفي 70% من الحالات يكون الضمور جزئيًا، أما في 30% من الحالات فيكون هناك تقَرُّحات طفيفة في الغشاء المخاطي للأمعاء،

تعمل ناقلة الجلوتامين النسيجية على تعديل الجلوتين إلى شكل آخر، ويُعتقد أن هذا الشّكل يساهم في تحفيز استجابة جهاز المناعة للغلوتين بشكل أكبر، تعمل ناقلة الجلوتامين النسيجية على تعديل هذه الببتيدات بطريقتين، نزع الأميد أو نقل الأميد،نزع الأميد هو تفاعل يتكوّن فيه بقية جلوتامات عن طريق كسر المجموعة الأمينية على موقع إبليبسون لسلسلة جلوتامين الجانبية،

أما بالنسبة لتبادل الأميد، والتي تحدث ثلاث مرات أكثر من عملية نزع الأميد، فهي عملية تشابك بين بقية الجلوتامين من ببتيد الجليادين مع بقية اللايسين من ناقلة الجلوتامين النسيجية في تفاعل يُحفّز عن طريق أنزيم ناقل الجلوتامين، قد يحدث التشابك داخل أو خارج الموقع النّشط للإنزيم، وفي الحالة الأخيرة ينتج رابطة تساهمية دائمة في المركب الناتج عن ارتباط الجليادين مع ناقلة الجلوتامين النسيجية،

وذلك يؤدي إلى إنتاج محددات أنتجينية تعمل على إثارة استجابة مناعية أولية من خلال تكوين أجسام مضادة ذاتية ضد ناقلة الجلوتامين النسيجية،أظهرت الخزعات المخزنة من الأشخاص الذين اعتُقِد بإصابتهم بمرض الدّاء البطني أنّ رواسب الأجسام المضادة الذاتية تظهر حتى قبل وجود أعراض سريرية للمرض، هذه الرواسب تظهر أيضا عند الأشخاص المصابين بأمراض مناعية أخرى،

أنيميا على سبيل المثال، أو عند الأشخاص الذين يعانون من سوء الامتصاص بشكل أكبر من الأشخاص الطّبيعيين، يُعتقد أنّ مكونات غمد الليف العضلي من الأجسام المضادة تهاجم ناقل الجلوتامين الموجود على سطح الخلايا، ولا زالت هذه الأجسام المضادة تستخدم كفحص للتأكد من الإصابة بمرض الدّاء البطني، ولكن في دراسة أجريت في عام 2006 أظهرت أن الأشخاص المصابين بالدّاء البطني وفي نفس الوقت لا تظهر لديهم مكونات غمد الليف العضلي من الأجسام المضادة قد كانوا في الغالب ذكورًا وكبارًا في السن،

بالإضافة إلى أنهم كانوا يعانون من ألم بطني شديد، وقِلّة في شيوع الأعراض غير النّموذجية للمرض، في هذه الدراسة، وُجِد أن نسبة رواسب الأجسام المضادة لناقلة الجلوتامين النسيجية لا تتوافق تمامًا مع مدى خطورة وشِدّة التّلف الحاصل في الزُّغاب المعوي، وبالتالي فإنّ هذه النتائج بالإضافة للدارسات الأخيرة التي أظهرت أن هناك مناعة فطرية ضد الجليادين عند الإنسان،

أدّت إلى افتراض أن يكون الغليادن المُتَسبّب الرئيسي في حدوث مرض الدّاء البطني، بينما تلعب ناقلة الجلوتامين النسيجية دورًا أكبر في حدوث أعراض ثانوية كالحساسية وظهور أمراض مناعيّة ذاتيّة أخرى، وُجِد أيضًا أنّ الأجسام المضادة لناقلة الجلوتامين النسيجية تستطيع التّعرف على بروتين خاص بالفيروس العجلي يسمى ببروتين VP7 عند نسبة كبيرة من المصابين بالدّاء البطني،

فهذه الأجسسام المضادة تساهم في تكاثر الخلايا المناعية الوحيدة، وبالتالي فإن العدوى بالفيروس العجلي قد تُفسّر الظهور المبكّر لتكاثر الخلايا المناعية،وبالفعل، فَقَد أظهرت بعض الدراسات السابقة أنّ الفيروس العجلي يتسبب في حدوث ضمور في الزغاب المعوي،

ويشير هذا إلى أن بروتينات الفيروس قد تشارك في إحداث تَسَطّح أولي لبطانة الأمعاء بالإضافة لتحفيز إنتاج أجسام مضادة ذاتية ذات تفاعل تبادُليّ ضد بروتين VP7، والأجسام المضادة لهذا البروتين قد تتسبب في تأخر الشّفاء حتى تظهر أجسام مضادة ذات تفاعل تبادلي نتيجة للإظهار الجليادين بفعل الترانسجولاميناز النسيجي،

هناك أمراض معوية أخرى ذات خزعة مشابهة للداء البطني، مثل التَقرحات الناتجة عن الإصابة بداء المبيضات،

الضمور الزغبي وسوء الامتصاص

تؤدي العملية الالتهابية التي تحدث بوساطة الخلايا التائية إلى تعطيل بنية ووظيفة بطانة الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، كما تؤدي إلى سوء الامتصاص حيث أنها تضعف قدرة الجسم على امتصاص العناصر الغذائية والمعادن، والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون وهي فيتامينات (A) أ و (D) د و (E) ه و (K) ك من الطعام، قد يكون عدم تحمل اللاكتوز موجودًا بسبب انخفاض سطح الأمعاء وانخفاض إنتاج اللاكتاز، ولكنه عادةً ما يُحلّ بمجرد علاج الحالة،

اقتُرحت أسباب بديلة لتلف الأنسجة وتضمنت إطلاق الإنترلوكين 15 وتفعيل الجهاز المناعي الفطري بواسطة ببتيد الجلوتين أقصر (p31–43/49)، هذا من شأنه أن يؤدي إلى قتل الخلايا المعوية بواسطة الخلايا الليمفاوية في النسيج الطلائي (أنسجة رقيقة تشكل الطبقة الخارجية من سطح الجسم وتبطن القناة الهضمية وغيرها من الهياكل المجوفة)،

قد يكون الضمور الزغبي الذي يرى في الخزعة ناتجاً أيضًا عن أسباب غير مرتبطة، مثل الذرب المداري وداء الجيارديات والاعتلال المعوي الإشعاعي، في حين أن الأمصال الإيجابية والخزعة النموذجية توحي بشدة بمرض الداء البطني، فإن عدم الاستجابة للنظام الغذائي قد يتطلب النظر في هذه التشخيصات البديلة،

التشخيص

غالبًا ما يكون التشخيص صعبًا ومنذ عام 2019 لا يزال هناك نقص في الوعي بين الأطباء حول تنوع أعراض مرض الداء البطني ومعايير التشخيص، بحيث تُشخّص معظم الحالات متأخرة كثيرًا، قد يستغرق الأمر ما يصل إلى 12 عامًا لتشخيص المريض من بداية ظهور الأعراض وغالبية المصابين لا يُشخصون أبداً في معظم البلدان،هناك العديد من الاختبارات التي يمكن استخدامها والتي يمكن ترتيبها من حيث الأولوية بناءً على حدة الأعراض،

لكن جميع الاختبارات تفقد فائدتها إذا كان الشخص يتناول بالفعل نظامًا غذائيًا خالٍ من الجلوتين، يبدأ تلف الأمعاء بالشفاء في غضون أسابيع من إزالة الجلوتين من النظام الغذائي، وتبدأ مستويات الأجسام المضادة بالإنخفاض على مدار أشهر، بالنسبة لأولئك الذين بدؤوا بالفعل في اتباع نظام غذائي خالٍ من الجلوتين، قد يكون من الضروري إجراء إعادة اختبار لبعض الأطعمة المحتوية على الجلوتين  وهو اختبار طبي يستهلك فيه المريض أطعمة محتوية على الجلوتين ويُبحث في ملاحظة (إعادة) ظهور الأعراض، لتحديد ما إذا كان الشخص يتفاعل مع هذه الأطعمة ومقدار تفاعلها) – في وجبة واحدة يوميًا على مدار 6 أسابيع قبل تكرار الفحوصات،

تحاليل الدم

نمط صبغ بواسطة التألق المناعي للأجسام المضادة لبطانة الحزمة العضلية على عينة من نسيج مريء لقرد،

 

اختبارات الدم المصلية هي أول الفحوصات المطلوبة لتشخيص مرض الداء البطني والتي ترتبط حساسيتها بدرجة الآفات النسيجية، فالأشخاص الذين يعانون من أضرار طفيفة في الأمعاء الدقيقة قد يكون لديهم نتائج سلبية للفحص في عينة الدم لذلك غالبًا ما يحصل خطأ في التشخيص للعديد من مرضى الداء البطني، في المرضى الذين يعانون من ضمور زغبي يمكن للأجسام المضادة لمكون غمد الليف العضلي (EMA) من نوع غلوبيولين مناعي أ (IgA) اكتشاف مرض الداء البطني بحساسية ونوعية تبلغ 90٪ و99٪ على التوالي،

وذُكر في البداية أن الأمصال الخاصة بمضادات الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين (ATA) لديها حساسية أعلى (99٪) وخصوصية (> 90٪)، ومع ذلك يُعتقد الآن أن لها خصائص مشابهة للأجسام المضادة لبطانة الحزمة العضلية، تتمتع كل من الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين والأجسام المضادة لبطانة الحزمة العضلية بحساسية عالية لتشخيص الأشخاص الذين يعانون من أعراض كلاسيكية وضمور زغبي كامل،

ولكن توجد فقط في 30-89٪ من الحالات المصابة بضمور زغبي جزئي وفي أقل من 50٪ من الأشخاص الذين يعانون من آفات مخاطية طفيفة (كثرة الخلايا الليمفاوية الاثني عشرية) مع الزغب الطبيعي،يقوم ناقل جلوتامين الأنسجة بتعديل ببتيدات الجلوتين إلى شكل قد يحفز جهاز المناعة بشكل أكثر فعالية، تُعدّل هذه الببتيدات بواسطة الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين بطريقتين،

نزع مجموعة أميد أو نقل مجموعة أميد، تعتمد فحوصات مضادات الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين الحديثة على بروتين معاد تركيبه بواسطة البشر ليعمل كمولد ضد، يجب إجراء اختبار الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين أولاً لأنه اختبار أسهل في الأداء، النتيجة المشكوك فيها في اختبار الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين يجب أن يتبعها فحص الأجسام المضادة لمكون غمد الليف العضلي،

توصي الإرشادات بفحص إجمالي مستوى الجلوبيولين المناعي أ في الدم بشكل متوازٍ، حيث أنه من الممكن أن لا يتمكن الأشخاص المصابون بالداء البطني مع نقص الجلوبيولين المناعي أ من إنتاج الأجسام المضادة التي تعتمد عليها هذه الاختبارات فتظهر لنا النتائج على أنها سلبية كاذبة، في هؤلاء الأشخاص قد تُشخّص الأجسام المضادة غلوبيولين مناعي ز (IgG) ضد ناقل الجلوتامين (IgG-tTG)، إذا كانت كل هذه الأجسام المضادة سلبية،

فيجب تحديد الأجسام المضادة لببتيدات جليادين المخففة منزوعة الأميد (DGP)، قد تكون الأجسام المضادة لببتيدات جليادين المخففة منزوعة الأميد من فئة الجلوبيولين المناعي ز (IgG) مفيدة في الأشخاص الذين يعانون من نقص الجلوبيولين المناعي (أ)، في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين، تؤدي الأجسام المضادة لببتيدات جليادين المخففة منزوعة الأميد أداءً أفضل من اختبارات الأجسام المضادة لبطانة الحزمة العضلية ومضاد الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين،

بسبب الآثار الرئيسية لتشخيص مرض الداء البطني، توصي الإرشادات المهنية بأن اختبار الدم الإيجابي يجب أن يتبعه التنظير الداخلي/تنظير هضمي علوي والخزعة، قد لا يزال الاختبار المصلي السلبي يتبعه توصية للتنظير الداخلي وخزعة الاثني عشر إذا ظل الشك السريري مرتفعًا،تاريخيًا قد قيست ثلاثة أجسام مضادة أخرى: مضادات الريتيكولين (ARA)، ومضادات الجليادين (AGA) والأجسام المضادة لمكون غمد الليف العضلي (EMA)،

ومع ذلك فإن اختبار مضادات الريتيكولين ليس دقيقًا بما يكفي للاستخدام التشخيصي الروتيني، قد لا يكون علم الأمصال موثوقًا عند الأطفال الصغار حيث يكون أداء مضادات الجليادين أفضل إلى حد ما من الاختبارات الأخرى في الأطفال دون سن الخامسة، تعتمد اختبارات الأمصال على التألق المناعي غير المباشر (الريتيكولين، الجليادين، ومكون غمد الليف العضلي) أو مقايسة امتصاصية مناعية للإنزيم المرتبط ELISA (الجليادين أوناقلة الجلوتامين النسيجية، الأجسام المضادة لناقل الجلوتامين)،

توجد أجسام مضادة أخرى مثل الأجسام المضادة للسكيراء الجعوية (فطريات الخميرة) في بعض الأشخاص المصابين بمرض الداء البطني ولكنها تحدث أيضًا في اضطرابات المناعة الذاتية الأخرى وحوالي 5٪ ممن يتبرعون بالدم، يمكن الجمع بين اختبار الأجسام المضادة واختبار مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) إذا كان التشخيص غير واضحًا،

يعتبر اختبار التحليل الوزني الحراري TGA والأجسام المضادة لمكون غمد الليف العضلي من أكثر اختبارات الأجسام المضادة المصلية حساسية، ولكن نظرًا لأن اختبار مستضد الكريات البيضاء البشرية من نوع DQ السلبي يستبعد تشخيص مرض الداء البطني، فإن اختبار مستضد الكريات البيضاء البشرية من نوع DQ2 أوDQ8 يزيد أيضًا من الحساسية والقيم التنبؤية السلبية، ومع ذلك لا يُنصح حاليًا باستخدام أسلوب اختبار مستضد الكريات البيضاء البشرية على نطاق واسع لاستبعاد مرض الداء البطني،

التنظير

صورة ثابتة بالمنظار للاثني عشر لشخص مصاب بمرض الداء البطني تظهر انحشارًا في الطيات وظهور شكل “طمي متشقق” في الغشاء المخاطي،

يُجرى التنظير العلوي مع خزعة من الإثني عشر (ما وراء بصلة الإثني عشر: هو جزء من الإثني عشر الأقرب إلى المعدة) أو الصائم للحصول على عينات متعددة (أربعة إلى ثمانية) من الإثني عشر، قد لا تكون جميع المناطق متأثرة بشكل متساوٍ؛ ولهذا إذا أخذت الخزعات من أنسجة الأمعاء السليمة، ستكون النتيجة سلبية كاذبة،

حتى في نفس الجزء الحيوي المأخوذ منه الخزعة، حيث أنه من الممكن أن توجد درجات مختلفة من الضرر،يعاني معظم المصابين بمرض الداء البطني من أمعاء دقيقة تبدو طبيعية في التنظير قبل فحص الخزعات، ومع ذلك فقد ارتبطت خمس اكتشافات بخصوصية عالية لمرض الداء البطني: التصاعد في طيات الأمعاء الدقيقة، ونقص الطيات، ونمط الفسيفساء للغشاء المخاطي (الموصوف بمظهر «الطمي المتشقق»)،

وبروز الأوعية الدموية تحت المخاطية، ونمط عقدي للغشاء المخاطي،تشير الإرشادات الأوروبية إلى أنه في الأطفال والمراهقين الذين يعانون من أعراض متوافقة مع مرض الداء البطني، يمكن إجراء التشخيص دون الحاجة إلى أخذ خزعة من الأمعاء إذا كانت مستويات مضادات الأجسام المضادة للجلوتاميناز عالية جدًا (10 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي)،

رسم تخطيطي لتصنيف مارش لعلم أمراض الصائم العلوي في مرض الداء البطني،

حتى السبعينيات كان يُحصل على الخزعات باستخدام كبسولات معدنية متصلة بجهاز شفط، حيث تُبتلع الكبسولة ويُسمح لها بالمرور إلى الأمعاء الدقيقة، بعد التحقق من موقعها بالأشعة السينية يُفعّل الشفط لتجمع جزءًا من جدار الأمعاء داخل الكبسولة، غالبًا ما كانت أنظمة الكبسولات المستخدمة هي كبسولة واتسون Watson وكبسولة كروسبي-كوجلر Crosby-Kugler، واستُبدلت حاليُا هذه الطريقة إلى حد كبير بالتنظير الداخلي بالألياف الضوئية، والذي يمتلك حساسية أعلى وتكرار أخطاء أقل،

يسمح تنظير الكبسولة (CE) بتحديد التغيرات النموذجية في الغشاء المخاطي التي لوحظت في مرض الداء البطني، لكن حساسية أقل مقارنةً بالتنظير الداخلي وعلم الأنسجة، لذلك فإن تنظير الكبسولة ليست أداة التشخيص الأولية لمرض الداء البطني، ومع ذلك يمكن استخدام تنظير الكبسولة لتشخيص سرطان الغدد الليمفاوية التائية والتهاب الصائم التقرحي وورم الغدة النخامية في مرض الداء البطني المقاومة للعلاج أو المعقدة،

علم الأمراض

تُصَنَّفُ التغييرات المرضية الكلاسيكية لمرض الداء البطني في الأمعاء الدقيقة من خلال «تصنيف مارش»:

  • مرحلة مارش 0: الغشاء المخاطي طبيعي،
  • مرحلة مارش 1: زيادة عدد الخلايا الليمفاوية داخل الخلايا الطلائية (IELs)، وعادة ما يتجاوز 20 لكل 100 خلية معوية،
  • مرحلة مارش 2: تكاثر الغدد المعوية،
  • مرحلة مارش 3: ضمور الزغابات بشكل جزئي أوكامل وتضخم الغدد المعوية،
  • مرحلة مارش 4: نقص تنسج بنية الأمعاء الدقيقة،

عُدِّلَ تصنيف مارش -الذي قُدِّمَ في عام 1992- في عام 1999 إلى ست مراحل، حيث قُسمت المرحلة الثالثة السابقة إلى ثلاث مراحل فرعية،

أظهرت دراسات أخرى أن هذا النظام لم يكن موثوقًا به دائمًا وأن التغييرات التي لوحظت في مرض الداء البطني يمكن وصفها في واحدة من ثلاث مراحل:

  • مرحلة أ يمثل تسلل الخلايا الليمفاوية مع مظهر زغبي طبيعي،
  • مرحلة ب1 يصف ضمور زغبي جزئي،
  • مرحلة ب2 يصف الضمور الزغبي الكامل،

التغييرات تتحسن بشكل كلاسيكي أو تنعكس بعد إزالة الجلوتين من النظام الغذائي، ومع ذلك فإن معظم الإرشادات لا توصي بتكرار الخزعة الا إذا لم يكن هناك تحسن في الأعراض خلال النظام الغذائي،

في بعض الحالات قد يُجرى اختبار لبعض الأطعمة المحتوية على الجلوتين متبوعًا بأخذ عينة لتأكيد أو نفي التشخيص، تشير الخزعة الطبيعية والأمصال الطبيعية بعد الاختبار إلى أن التشخيص قد يكون غير صحيح،في حالة عدم علاج مرض الداء البطني، يكون ضمور الزغابات أكثر شيوعًا في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ثلاث سنوات، ولكن عند الأطفال الأكبر سنًا والبالغين من الشائع العثور على آفات معوية طفيفة (كثرة اللمفاويات الإثني عشرية) مع زغابات معوية طبيعية،

الاختبارات التشخيصية الأخرى

في وقت التشخيص يمكن إجراء مزيد من الاختبارات لتحديد المضاعفات، مثل نقص الحديد (عن طريق فحص تعداد الدم الكامل وفحوصات الحديد)، ونقص حمض الفوليك ونقص فيتامين ب 12 ونقص الكالسيوم في الدم (انخفاض مستويات الكالسيوم، غالبًا بسبب انخفاض مستويات فيتامين د)، قد يُطلب فحص اختبارات وظائف الغدة الدرقية أثناء اختبارات الدم لتحديد وجود قصور الغدة الدرقية، وهو أكثر شيوعًا لدى الأشخاص المصابين بمرض الداء البطني،غالبًا ما يوجد قلة العظام  وهشاشة العظام ، وانخفاض كثافة المعادن في العظام بشكل طفيف وشديد في الأشخاص المصابين بمرض الداء البطني، ويمكن إجراء فحوصات لقياس كثافة العظام عند التشخيص مثل مقياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي البواعث (DXA)، لتحديد المخاطر من الكسر والحاجة إلى دواء لحماية العظام،

ترك الجلوتين

على الرغم من أن اختبارات الأجسام المضادة في الدم والخزعات والاختبارات الجينية توفر عادة تشخيصًا واضحًا، إلا أنه في بعض الأحيان تكون الاستجابة لسحب الجلوتين في نظام غذائي خالٍ من الجلوتين ضرورية لدعم التشخيص، في الوقت الحالي لم تعد هناك حاجة لاختبارلبعض الأطعمة المحتوية على الجلوتين لتأكيد التشخيص في المرضى الذين يعانون من الآفات المعوية المتوافقة مع مرض الداء البطني والاستجابة الإيجابية لنظام غذائي خالٍ من الجلوتين،

ومع ذلك في بعض الحالات قد يكون اختبار بعض الاطعمة المحتوية على الجلوتين مع أخذ خزعة لاحقة مفيدًا لدعم التشخيص على سبيل المثال في الأشخاص الذين يشتبه بشدة في إصابتهم بمرض الداء البطني دون تأكيد الخزعة، والذين لديهم أجسام مضادة سلبية في الدم ويخضعون بالفعل لنظام غذائي خالٍ من الجلوتين، لا يُحبذ اختبار بعض الأطعمة المحتوية على الجلوتين قبل سن 5 سنوات وأثناء البلوغ، يمكن إجراء التشخيص البديل لحساسية الجلوتين اللا بطني في حالة وجود أعراض فقط على حساسية الجلوتين،

يمكن أن تكون أعراض الجهاز الهضمي والأمعاء للأشخاص الذين يعانون من حساسية الجلوتين غير الداء البطني مماثلة لتلك الخاصة بمرض الداء البطني، وتتحسن عند إزالة الجلوتين من النظام الغذائي بعد استبعاد مرض الداء البطني وحساسية القمح بشكل معقول،غالبًا يستمر ما يصل إلى 30٪ من الأشخاص في إظهار الأعراض أو إعادة تطويرها بعد بدء نظام غذائي خالٍ من الجلوتين،

هناك حاجة إلى تفسير دقيق للاستجابة للأعراض حيث إن عدم الاستجابة لدى الشخص المصاب بمرض الداء البطني قد يكون بسبب استمرار تناول كميات صغيرة من الجلوتين إما بشكل طوعي أو غير مقصود، أو بسبب حالات أخرى شائعة مثل فرط النمو البكتيري في الأمعاء الدقيقة، عدم تحمل اللاكتوز، سوء الإمتصاص للفركتوز والسكروز، والسوربيتول، قصور البنكرياس الإفرازي، والتهاب القولون المجهري، من بين أمور أخرى، في حالة عدم علاج مرض الداء البطني غالبًا ما تكون هذه حالات عابرة ناتجة عن تلف الأمعاء،

عادة ما يعودون أو يتحسنون بعد عدة أشهر من بدء نظام غذائي خالٍ من الجلوتين، لكنهم قد يحتاجون إلى تدخلات مؤقتة مثل المكملات مع إنزيمات البنكرياس، أو القيود الغذائية على اللاكتوز أوالفركتوز أوالسكروز أو الأطعمة التي تحتوي على السوربيتول، أو العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الفم في حالة فرط نمو البكتيريا، بالإضافة إلى ترك الجلوتين،

يحتاج بعض الأشخاص إلى إتباع نظام غذائي منخفض الفودماب أو تجنب استهلاك المنتجات التجارية الخالية من الجلوتين، والتي عادة ما تكون غنية بالمواد الحافظة والمواد المضافة مثل الكبريتات والجلوتامات (ملح أو إستر حمض الغلوتاميك) والنترات والبنزوات وقد يكون لها دور في إثارة أعراض الجهاز الهضمي الوظيفية،

الفحص

هناك جدال بشأن الفوائد المترتبة على فحص الداء البطني، وحتى عام 2017، لم تجد فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة أدلة كافية لتقديم توصية بين الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض، وفي المملكة المتحدة، أوصى المعهد الوطني للصحة وجودة الرعاية (نيس) بإجراء اختبار لمرضى الداء البطني في الأقارب من الدرجة الأولى من المصابين بالمرض بشكل مؤكد،

وفي الأشخاص الذين يعانون من التعب المستمر، وأعراض البطن أو الجهاز الهضمي، والنمو المتعثر، وفقدان الوزن غير المبرر أو الحديد، ونقص فيتامين B12 أو نقص الفولات، وقرحة الفم الشديدة، ومع تشخيص مرض السكري من النوع 1، والتهاب الغدة الدرقية بالمناعة الذاتية، ومع متلازمة التعب المزمن التي شُخِّصت حديثًا ومتلازمة القولون المتهيج،

ويُضمّن التهاب الجلد الهربسي الشكل في توصيات أخرى، توصي نايس (NICE) أيضًا بتقديم اختبارات مصلية لمرض الداء البطني في الأشخاص الذين يعانون من أمراض العظام الأيضية (انخفاض كثافة المعادن في العظام أو تلين العظام)، والاضطرابات العصبية غير المبررة (مثل اعتلال الأعصاب المحيطية والرنح)، ومشاكل الخصوبة أو إجهاض تلقائي متكرر، وإنزيمات الكبد التي تُرفع باستمرار مع سبب غير معروف، وعيوب مينا الأسنان وأيضاً تشخيص متلازمة داون أو متلازمة تيرنر،

وقد وجدت بعض الأدلة أن الكشف المبكر قد يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات صحية، مثل هشاشة العظام، وفقر الدم، وأنواع معينة من السرطان، والاضطرابات العصبية، وأمراض قلبية وعائية، والمشاكل الإنجابية، وبالتالي يوصون بالفحص في الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية مؤكدة،

اقْتُرح علم الأمصال كإجراء للكشف، لأن وجود الأجسام المضادة من شأنه الكشف عن بعض الحالات التي لم تُشخّص سابقاً من مرض الداء البطني ومنع مضاعفاته في هؤلاء الناس، ومع ذلك، فإن الاختبارات المصلية لديها حساسية عالية فقط في الأشخاص الذين يعانون من ضمور زغابي كلي، ولديهم قدرة قليلة جدًا على اكتشاف الحالات التي تحتوي على ضمور زغابي جزئي أو آفات معوية بسيطة، قد يُقدّم اختبار مرض الداء البطني لأولئك الذين يعانون من حالات مرتبطة عادة،

العلاج

النظام الغذائي

في الوقت الحاضر، العلاج الفعال الوحيد هو اتباع نظام غذائي خال من الجلوتين مدى الحياة، لا يوجد دواء يمنع الضرر أو يمنع الجسم من مهاجمة الأمعاء عندما يكون الجلوتين موجودًا، الالتزام الصارم بالنظام الغذائي يساعد الأمعاء على الشفاء، مما يؤدي إلى حل جميع الأعراض في معظم الحالات، واعتمادًا على وقت بدء النظام الغذائي، يمكن أيضًا القضاء على خطر الإصابة بهشاشة العظام وسرطان الأمعاء وفي بعض الحالات العقم،

النظام الغذائي يمكن أن يكون مرهقًا، وعدم الامتثال للنظام الغذائي قد يسبب الانتكاس،

بشكلِ عام فإنّ تدخل أخصائي التغذية مطلوب لضمان أن يكون الشخص على علم بالأطعمة التي تحتوي على الجلوتين، والأطعمة التي هي آمنة، وكيفية الحصول على نظام غذائي متوازن على الرغم من القيود، في العديد من البلدان، تتوفر المنتجات الخالية من الجلوتين بوصفة طبية ويمكن أن تسدد فواتيرها خطط التأمين الصحي، المنتجات الخالية من الجلوتين عادة ما تكون أكثر تكلفة وأصعب للعثور عليها من الأطعمة الشائعة المحتوية على الجلوتين،

وبما أن المنتجات الجاهزة تحتوي في كثير من الأحيان على آثار من الجلوتين، فقد يجد بعض المرضى أنه من الضروري طهي الطعام من الصفر،يستخدم مصطلح «خال من الجلوتين» بشكل عام للإشارة إلى مستوى غير ضار مفترض من الجلوتين بدلاً من عدم وجوده بالكامل، المستوى الدقيق الذي يكون فيه الجلوتين غير ضار غير مؤكد وجدلي، وجدت مراجعة منهجية حديثة مبدئية أن استهلاك أقل من 10 ملغ من الجلوتين يومياً من غير المرجح أن يسبب تشوهات في النسيج، على الرغم من أنه لوحظ أنه لم يُجرى سوى عدد قليل من الدراسات الموثوقة،

يختلف نظام التسمية «خالية من الجلوتين»، في الاتحاد الأوروبي، أصدرت المفوضية الأوروبية لوائح في عام 2009 تحد من استخدام الملصقات «خالية من الجلوتين» للمنتجات الغذائية إلا للمنتجات التي يقل وزن الجلوتين فيها عن 20 ملغم/كجم، وملصقات «منخفضة جداً من الجلوتين» للمنتجات التي يقل وزن الجلوتين فيها عن 100 ملغم/كجم،

في الولايات المتحدة، أصدرت إدارة الأغذية والعقاقير لوائح في عام 2013 تحد من استخدام الملصقات «الخالية من الجلوتين» للمنتجات الغذائية باستثناء المنتجات التي تقل نسبة الجلوتين فيها عن 20 جزء من المليون، يسمح معيار Codex Alimentarius الدولي الحالي بـ 20 جزء في المليون من الجلوتين في ما يسمى بالأطعمة «الخالية من الجلوتين»، العديد من المنظمات،

مثل منظمة إصدار الشهادات الخالية من الجلوتين (GFCO)، وجمعية السيلياك سبري (CSA)، والمؤسسة الوطنية للوعي الداء البطني (NFCA)، أيضا تصدّق على منتجات وشركات باعتبارها خالية من الجلوتين،

النظام الغذائي الخالي من الجلوتين يحسن نوعية الحياة المرتبطة بالرعاية الصحية، والالتزام الصارم بالنظام الغذائي يعطي فائدة أكثر من الالتزام غير المكتمل، ومع ذلك، فإن النظام الغذائي الخالي من الجلوتين لا يجعل نوعية الحياة طبيعيةً تمامًا،

مرض الانكسار

ما بين 0،3٪ و 10٪ من الناس يعانون من مرض الانكسار، مما يعني أن لديهم ضمورًا مستمرًا في الجهاز الهضمي على الرغم من التزامهم بنظام غذائي خال من الجلوتين لأكثر من 12 شهرًا، ومع ذلك، التعرض غير المقصود للغلوتين هو السبب الرئيسي للضمور المستمر، ويجب استبعاده قبل إجراء تشخيص مرض الانكسار،

الناس الفقراء مع التعليم الأساسي السيء وفهمهم المحدود للنظام الغذائي الخالي من الجلوتين غالبًا ما يعتقدون أنهم يتبعون النظام الغذائي بدقة، ولكنهم يرتكبون أخطاءً منتظمةً، أيضًا، عدم وجود أعراض ليس مؤشرا موثوقا للتعافي المعوي،إذا قُضِيَ على الأسباب البديلة للضمور الزغابي، يمكن النظر في هذا السيناريو لإعطاء الهرمونات القشرية السكرية أو مثبطات المناعة (مثل الأزوثيوبرين)،

لا ينبغي الخلط بين مرض الداء البطني الانكساري وبين استمرار الأعراض «على الرغم من ترك الجلوتين» الناجمة عن ظروف عابرة ناتجة من تلف الأمعاء، التي عادة ما تعود أو تتحسن بعد عدة أشهر من بدء اتباع نظام غذائي خال من الجلوتين، مثل فرط النمو البكتيري المعوي الصغيرة، وعدم تحمل اللاكتوز، والفركتوز، والسكروز، والسوربيتول، وسوء الامتصاص، وقصور إفراز الغدة الخارجية للبنكرياس، والتهاب القولون المجهري وأمور أخرى،

علم الأوبئة

يصيب الداء البطني (مرض حساسية القمح) على الصعيد العالمي ما بين 1 من كل 100 و 1 من كل 170 شخصاً، غير أن المعدلات تتفاوت بين مختلف مناطق العالم من عدد قليل من 1 من 300 إلى ما يصل إلى 1 من 40، في الولايات المتحدة، يعتقد أنها تؤثر على ما بين 1 من 1750 (معرّفة بأنها مرض سريري بما في ذلك التهاب الجلد الهضمي ذو الجهاز الهضمي المحدود) إلى 1 من 105 (محددة بوجود IgA TG في المتبرعين بالدم،)،

بسبب العلامات والأعراض المتغيرة، يعتقد أن حوالي 85% من الأشخاص المصابين غير مشخصين، النسبة المئوية للأشخاص المصابين بالمرض المشخص سريرياً (أعراض تحفز على إجراء اختبار تشخيصي) هي 0،05-0،27% في مختلف الدراسات، غير أن الدراسات السكانية الواردة من أجزاء من أوروبا، الهند، أمريكا الجنوبية، أستراليا، والولايات المتحدة الأمريكية (استخدام علم الأمصال والخزعة) تشير إلى أن نسبة المصابين بالمرض قد تتراوح بين 0،33 و1،06% في الأطفال (ولكن نسبة 5،66% في دراسة واحدة لأطفال الشعب الصحراوي المستبعد) و0،18-1،2% في البالغين،

من بين سكان الرعاية الأولية الذين يُبلغون عن الأعراض المعدية المعوية، يبلغ معدل الإصابة بالداء البطني حوالي 3%، وفي أستراليا، هناك ما يقرب من 1 من 70 شخص مصابون بالمرض، معدل المتبرعين بالدم البالغين في إيران وإسرائيل وسوريا وتركيا هو 0،60%، 0،64%، 1،61%، و1،15%، على التوالي،

نادراً ما يُشخّص السكان المنحدرون من أصل أفريقي أو ياباني أو صيني؛ ويعكس هذا تفشي عوامل الخطر الوراثية بدرجة أقل بكثير، مثل HLA-B8، ويبدو أن السكان من أصول هندية يواجهون خطراً مماثلاً لخطر السكان من أصول قوقازية غربية، وتشير الدراسات السكانية أيضا إلى أن نسبة كبيرة من المصابين لا تزال دون تشخيص؛ ويرجع ذلك جزئيا إلى عدم إلمام العديد من الأطباء الطبيين بالحالة وكذلك بسبب حقيقة أنه لا يمكن أن يكون أعراضاً، مرض الداء البطني أكثر شيوعا قليلا في النساء منه في الرجال،

وجدت دراسة كبيرة متعددة المراكز في الولايات المتحدة أن نسبة الانتشار تبلغ 0،75% في المجموعات غير المعرضة للخطر، وترتفع إلى 1،8% لدى الأشخاص الذين يعانون من الأعراض، و2،6% من الأقارب من الدرجة الثانية (مثل الأجداد أو العمة أو العم أو الأحفاد وما إلى ذلك) لشخص مصاب بمرض الداء البطني و4،5% في الأقارب من الدرجة الأولى (الأشقاء أو الآباء أو الأطفال)، وهذا الموجز مماثل لانتشار المرض في أوروبا، السكان الآخرون المعرضون لخطر متزايد للإصابة بمرض الداء البطني، مع معدلات انتشار تتراوح من 5% إلى 10%، تشمل الأفراد المصابين بمتلازمة داون وتيرنر، مرضى السكري من النوع الأول، ومرضى داء الغدة الدرقية المناعي الذاتي، بما في ذلك فرط نشاط الغدة الدرقية وقصور نشاط الغدة الدرقية ،تاريخياً، كان يُعتقد أنَّ مرض الداء البطني نادر الحدوث،

مع انتشار حوالي 0،02%، السبب في الزيادات الأخيرة في عدد الحالات المبلغ عنها غير واضح، قد يكون ذلك جزئياً على الأقل بسبب التغيرات في الممارسة التشخيصية، ويبدو أيضا أن هناك زيادة حقيقية قدرها 4،5 أضعاف تقريبا قد تكون ناجمة عن قلة التعرض للبكتيريا وغيرها من مسببات الأمراض في البيئات الغربيّة،يبلغ متوسط العمر عند التشخيص 38 سنة في الولايات المتحدة الأمريكية، يُشخّص 20 في المائة تقريبا من الأفراد المصابين بمرض الداء البطني بعد سن 60 عامًا،

الثقافة والناحية الاجتماعية

اعتبرت العديد من منظمات الداء البطني شهر مايو «شهر التوعية بالداء البطني»،

الكنائس المسيحية والقربان المقدس

بشكل عام تحتفل طوائف المسيحيين المختلفة بأفخارستيا، بحيث تُبارك فيها رقاقة أو قطعة صغيرة من الخبز المقدّس من خبز القمح ثم تؤكل، تزن الرقاقة النموذجية حوالي نصف جرام،

يحتوي دقيق القمح على حوالي 10 إلى 13٪ جلوتين، لذلك قد تحتوي رقاقة واحدة على أكثر من 50 مجم من الجلوتين وهي كمية تضر بالكثير من الأشخاص المصابين بالداء البطني، خاصة إذا تناولها المريض يوميًا (انظر النظام الغذائي أعلاه)،

تقدم العديد من الكنائس المسيحية لمراسليها بدائل خالية من الجلوتين، وعادة ما تكون على شكل رقائق مصنوعة من الأرز أوخبز خال من الجلوتين، وتشمل هذه الميثودية المتحدة والمسيحية الإصلاحية والأسقفية والكنيسة الأنجليكانية (كنيسة إنجلترا، المملكة المتحدة) واللوثريه، قد يتلقى الكاثوليكون من الكأس بمفردهم أويطلبون خبزاً مقدساً مخفض الجلوتين، ومع ذلك لا تعتبر الأطعمة الخالية من الجلوتين خبز قمح وبالتالي فهي غير صالحة،

موقف الروم الكاثوليك

تنص العقيدة الكاثوليكية الرومانية على أنه من أجل أفخارستيا صالحة، يجب أن يكون الخبز المستخدم في القداس مصنوعًا من القمح، يلبي الخبز المقدس منخفض الجلوتين جميع متطلبات الكنيسة الكاثوليكية لكنه ليس خالي تمامًا من الجلوتين، وقد رُفِضَ طلبات استخدام رقائق الأرز،القضية أكثر تعقيدًا بالنسبة للكهنة، بصفته مقيم القداس فإن عليه من أجل ملء ذبيحة القداس، مطلوب تمامًا أن يتلقى تحت كلا النوعين،

في 24 تموز/يوليو 2003، صرّح مجمع عقيدة الإيمان «بالنظر إلى مركزية الاحتفال بالأفخارستيا في حياة الكاهن يجب على المرء أن يمضي بحذر شديد قبل قبول الكهنة، بحيث يكون المرشحون قادرون على تناول الجلوتين أو الكحول دون ضرر جسيم»،بحلول كانون الثاني (يناير) 2004، أصبح الخبز المعتمد من الكنيسة منخفض الجلوتين متاح في الولايات المتحدة وإيطاليا وأستراليا، حتى يوليو 2017، لا يزال الفاتيكان يحظر استخدام الخبز الخالي من الجلوتين في المناولة المقدسة،

عيد الفصح

قد يطرح مهرجان بيشاش اليهودي مشاكل فيما يتصل بالتزامه بأكل الماتزو، وهو خبز غير مخمر مصنوع بطريقة خاضعة للرقابة الصارمة من القمح أوالشعير أوالحنطة أوالشوفان أوالذرة، الأمر الذي يستبعد العديد من الحبوب الأخرى التي تستخدم عادة كبدائل للأشخاص الذين يعانون من حساسية الجلوتين، وخاصة بالنسبة لليهود الأشكناز الذين يتجنبون الأرز أيضًا، العديد من منتجات الكوشر لعيد الفصح يتجنب فيها الحبوب تمامًا، وبالتالي فهي خالية من الجلوتين، ويعد نشا البطاطس النشا الأساسي المستخدم ليحل محل الحبوب،

التوجهات البحثية

ازداد البحث عن العوامل البيئية التي يمكن أن تكون مسؤولة عن اصابة الأشخاص المعرضين وراثيًا للإصابة بعدم تحمل الجلوتين، وازدادت فعالية البحث في التهابات الجهاز الهضمي، تشير الأبحاث المنشورة في أبريل 2017 إلى أن العدوى التي غالبًا ما تكون بدون أعراض بسبب سلالة شائعة من الفيروسات التنفسية المعوية اليتيمة يمكن أن تزيد من الحساسية تجاه الأطعمة مثل الجلوتين،

تُدرس حاليًا مناهج علاجية مختلفة، بما في ذلك بعض الأساليب التي من شأنها تقليل الحاجة إلى اتباع نظام غذائي، لا تزال جميعها قيد التطوير ولا يُتوقع أن تكون متاحة لعامة الناس لفترة من الوقت،اقتُرحت ثلاث طرق رئيسية كطرق علاجية جديدة لمرض الداء البطني: إزالة السموم من الجلوتين، وتعديل نفاذية الأمعاء، وتعديل الاستجابة المناعية،

قد يسمح استخدام أنواع القمح المعدلة عن طريق الهندسة الوراثية أوأنواع القمح التي حُسِّن نوعها النباتي بتقليل قدرتها المناعية أقل ما يمكن والذي يسمح باستهلاك القمح، ومع ذلك قد يتداخل هذا مع التأثيرات التي يحدثها الجليادين على جودة العجين، بدلاً من ذلك يمكن التقليل من التعرض للجلوتين عن طريق تناول مجموعة من الإنزيمات (بروبيل إندوبيبتيداز،

وإنديوببتيداز السيستين الخاص بالجلوتامين في الشعير (EP-B2) التي تحلل الببتيد المتكون من 33 حمض أميني في الاثني عشر)،تشمل العلاجات البديلة (التي هي قيد الدراسة) تثبيط الزونولين، وهو بروتين تأشير داخلي مرتبط بزيادة نفاذية جدار الأمعاء وبالتالي زيادة عرض الجليادين للجهاز المناعي، أحد مثبطات هذا المسار هو أسيتات لارازوتيد، والذي من المقرر حاليًا إجراء المرحلة الثالثة من التجارب السريرية عليه،

معدِّلات أخرى لخطوات أخرى مفهومة جيدًا في التسبب في مرض الداء البطني مثل عمل HLA-DQ2 أو ناقل جلوتامين الأنسجة وتفاعل MICA/ NKG2D الذي قد يحتمل أن يكون سبباً في قتل الخلايا المعوية،لا تزال محاولات تعديل الاستجابة المناعية فيما يتعلق بمرض الداء البطني في الغالب في المرحلة الأولى من الاختبارات السريرية،

وقد قُيِّمَ عامل واحد (CCX282-B) في المرحلة الثانية من التجربة السريرية على أساس الخزعات المعوية الدقيقة المأخوذة من الأشخاص المصابين بمرض الداء البطني قبل وبعد التعرض للجلوتين، على الرغم من استخدامها بشكل شائع كعلاج بديل للأشخاص المصابين بالتوحد، إلا أنه لا يوجد دليل جيد على أن النظام الغذائي الخالي من الجلوتين مفيد، في المجموعة الفرعية من الأشخاص الذين لديهم حساسية من الجلوتين، هناك أدلة محدودة تشير إلى أن النظام الغذائي الخالي من الجلوتين قد يحسن بعض سلوكيات التوحد،

اترك رد